入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
未保存
やました新聞店 一時休み連絡フォーム
いつも中日新聞をご愛読いただきまして
誠にありがとうございます。
必要事項を入力の上、送信をお願い致します。
当販売店へ連絡事項等あるお客さまは、備考欄へご入力をお願い致します。
※お客さまよりいただいた個人情報は当販売店にて適切に管理いたします。
お名前
必須
ご住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
愛知県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号
必須
-
-
メールアドレス
必須
確認用
一時休み期間
必須
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日 から
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日 まで
取り置き
しない
する
お休み中の新聞を販売店にて保管して、お休み明けにお届けすることも出来ます。
備考
内容確認画面へ